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SphygmoCor主動脈波形分析可用于心力衰竭的個體化治療
來源: | 作者:Borlaug 等 | 發布時間: 2023-05-30 | 228 次瀏覽 | 分享到:

背景:減少后負荷是管理心力衰竭(HF)和射血分數降低的病人的基石。然而,動脈負荷和HF療法對后負荷的影響可能因人而異。在更好地了解動脈后負荷的基礎上為HF患者定制血管活性藥物可能會更好地個體化治療。

方法和結果:患有HF和射血分數降低的受試者接受了積極的血管活性HF療法的滴定,用主動脈脈搏波、發射波和反射波等分析評估中央主動脈的波形。對治療的臨床反應是用6分鐘步行測試距離來評估的,25名受試者增加了,13名受試者減少或保持不變。與沒有改善的受試者相比,治療有改善的受試者在進入研究時顯示出更高的主動脈壓力波脈動性(中心脈壓[PP]、反射壓力波和蓄水池壓力)(所有P<0.05)。由動脈分析方法得出的參數彼此之間有很強的相關性,并顯示出預測改善的類似能力。主動脈壓力脈動性在功能改善的受試者中明顯下降,而在沒有功能改善的病人中沒有觀察到變化(交互作用的P<0.05)。這些在基線和治療時的動脈負荷的差異在傳統的肱動脈袖口壓力評估中并不明顯。

結論:主動脈壓力波脈動性的增加和治療時脈動性的更大減少與接受積極的血管擴張劑滴定的HF和射血分數降低的病人的功能改善有關。使用肱動脈血壓是無法識別這些差異。主動脈波形分析可以使慢性HF和射血分數降低的患者更好地進行血管活性療法的個體化。

心血管醫學的治療指南主要是基于隨機、安慰劑對照試驗的結果。盡管在陽性試驗中測試的干預措施可能會給所研究的人群帶來總體上的益處,但顯然有些干預措施效果很好,有些可能無效,還有一些可能是有害的。個性化醫療是指根據每個病人的個體特征來調整治療方法的科學和實踐。1,2 在腫瘤學和傳染病方面,個性化醫療在向正確的病人提供正確的干預措施以改善療效方面取得了重大進展。個性化醫療還沒有應用于大多數心血管疾病,包括心力衰竭(HF)。
在HF和射血分數降低(HFrEF)的病人中,左心室(LV)的射血對動脈負荷高度敏感,3使降低后負荷成為管理的基石。4 在臨床上,后負荷是通過肱動脈袖帶血壓來估計的,但左心室 "看到 "的真正水壓負荷更準確地由中央主動脈壓力波形來表示,這可以通過主動脈波形分析來無創評估。主動脈壓力波反射阻礙了心臟射血,可能是HFrEF患者的一個新的治療目標。
旨在減少由增強指數(AIx)評估的主動脈壓力波反射的治療可以改善HFrEF的運動能力5。然而,AIx有很大的局限性6,7,目前的指南建議使用替代方法來評估波反射8,如波分離9和動脈儲層分析10。在目前的試驗性研究中,我們旨在確定主動脈波形特征,這些特征與在指南指導的治療基礎上增加的血管擴張劑治療的運動能力的改善有關,可能作為HFrEF患者血管擴張劑治療的個性化目標。

方法

分析了參加隨機、對照、單盲、平行組試驗的受試者的數據,該試驗測試了在明尼蘇達州羅切斯特梅奧診所檢查的慢性HF的主動脈波形引導療法,具有良好的徑向脈搏波記錄(操作員指數>80)。此項研究的方法和結果先前已有報道。 該方案和修正案得到了機構審查委員會的批準,并且該研究已經注冊(NCT00588692)。在參與研究之前,所有參與者都提供了書面的知情同意書。

人群

年齡大于18歲的慢性HFrEF的受試者,NYHA分級≥II級,使用穩定劑量的血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素II受體阻斷劑和β受體阻斷劑至少3個月,被納入研究。受試者的左心室射血分數<25%或≥50%,最近一次臨床評估時肱動脈收縮壓<110毫米汞柱,AIx<15%,不能運動,心律不齊,懷孕,30天內有心肌梗塞,60天內有心臟手術,明顯的瓣膜性心臟?。?gt;輕度反流或任何狹窄),心肌炎,甲狀腺疾病,嚴重腎臟疾?。◆?gt;2。0毫克/分升),或重要的競爭性運動不耐受原因(例如,阻塞性肺病和周圍動脈疾?。┍慌懦谕?。

研究方案

在這項試驗中,受試者被隨機分配到AIx指導下的治療與假治療(獲得中心血壓和AIx數據,但不與研究人員共享)。由于血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素II受體阻斷劑和特定的β受體阻斷劑(美托洛爾、卡維地洛爾和比索洛爾)在試驗設計時是所有HFrEF患者的標準指南指導下的藥物治療,試驗期間的藥物滴定需要在這些療法根據指南增加到最大耐受目標劑量后進行。額外的血管擴張藥物根據耐受情況添加到指南指導的最大藥物治療中,順序如下:螺內酯、硝酸鹽、水拉嗪和氨氯地平。只要中心血壓維持在可接受的范圍內(收縮壓>80毫米汞柱且無低血壓癥狀),就增加/升級額外的血管擴張劑治療。

動脈波形的測量和分析

受試者被指示在每次研究訪問的早晨不要喝咖啡和吸煙。在坐著休息5分鐘后,使用SphygmoCor (AtCor Medical Ltd, Sydney, Australia)測量主動脈波形。利用內置SphygmoCor軟件的脈搏波分析,計算出AIx、增強壓力、反射時間、第一個(P1)和第二個(P2)收縮期峰值的振幅(圖1A)。以前的研究表明,使用applanation tonometry從徑向壓力波得出的中心動脈測量結果具有良好到出色的可重復性。

結果

分析了38名參加前瞻性試驗5的慢性穩定型HFrEF受試者的主動脈波形數據。受試者主要是男性,有輕到中度的HF癥狀,運動能力低下(表1)。在6個月的研究過程中,通過6分鐘步行距離的變化來評估,25名受試者的亞最大運動能力有所增加(6分鐘步行距離增加48米,P<0.0001),而13名受試者的功能能力沒有改善或減少(6分鐘步行距離減少21.9米,P=0.03)。6分鐘步行測試的單個受試者數據見數據附錄中的圖I。與6分鐘步行距離沒有增加的參與者相比,6分鐘步行距離增加的受試者的最大運動能力(由研究開始和最后訪問時的峰值耗氧量評估)往往更大(每公斤0.68±2.62毫升/分鐘對每公斤-0.64±2.79毫升/分鐘,P=0.16)。在其他臨床特征方面,功能能力得到或沒有得到改善的受試者之間沒有差異。一名受試者在參加試驗期間因HF住院。將該受試者排除在分析之外并不影響任何結果。

基線時較高的主動脈壓力波脈動可預測對治療的有利反應

在基線時,功能改善的受試者的心率較低,但與沒有改善的受試者相比,肱動脈袖帶衍生的血壓測量值沒有差別。與外周壓力相反,主動脈波形特征在各組之間存在明顯差異,與無反應者相比,反應者的壓力波脈動性更大,其評估標準是更高的中心PP、增強的壓力、更大的向前和反射的壓力波振幅以及更高的儲能壓力(所有P<0.05,表2)。在調整了心率后,這些差異仍有意義(未顯示)。

中心PP與反射壓力波(r=0.976,P<0.001)和動脈內壓力(r=0.978,P<0.001)密切相關,而反射壓力波和動脈內壓力之間也有很強的關聯(r=0.985,P<0.001)。在預測治療時功能改善的接收操作特征(ROC)分析中,基線中心主動脈PP>36毫米汞柱有71%的敏感性和62%的特異性(ROC曲線下面積=0.763,P<0。001),反射壓力波(Pb)>15毫米汞柱有75%和69%的特異性(ROC曲線下面積=0.779,P<0.001),水庫壓力>39.0毫米汞柱有88%和62%特異性(ROC曲線下面積=0.760,P<0.001)。這些參數之間的ROC沒有差異(所有P>0.05)。

主動脈壓脈動性的降低與運動能力的增強相聯系

在功能改善和未改善的受試者中,傳統的肱動血壓測量沒有差異(表3)。然而,與沒有功能改善的受試者相比,有功能改善的受試者在治療時中央主動脈壓力波脈動性的下降(通過脈搏波分析得出的中央PP,通過波浪分離分析計算的Pf和Pb,以及通過動脈儲層分析得出的儲層壓力)更大(互動P值均<0.05,表3;圖2)。此外,治療時Pb和動脈內壓力的降低與試驗期間6分鐘步行距離的增加直接相關(圖3)。盡管反射波時間沒有差異(交互作用的P=0.9),但在功能改善的受試者中,脈搏波速度有更大的減少(交互作用的P=0.04),表明在治療中,盡管肱動脈血壓相似,但反應者的主動脈僵化程度有更大的降低。

個人主動脈波形對血管擴張劑治療的反應有很大差異

所有38名參與者在試驗期間都進行了藥物變化(添加或滴定)。27名受試者添加了新的藥物。藥物調整的平均次數為3.2次。盡管應答者和非應答者的主動脈壓力波形存在顯著差異,但基線時的血管擴張療法或試驗期間添加的血管擴張療法(藥物類型或劑量)在各組之間沒有差異(表4)。這表明,在解釋與運動改善的關系時,更重要的是參與者個人對血管擴張劑治療的血流動力學反應,而不是提供的血管擴張劑藥物的絕對劑量。它還表明,就中心主動脈波形而言,個別病人對血管活性藥物的反應是不同的,而這些差異從常規袖帶動脈壓的分析中看不出來。在試驗期間,通過檢查個別受試者對添加水拉嗪的反應,可以說明這些觀點(圖4)。運動能力提高的受試者在基線時有較高的主動脈脈動,與無反應者相比,治療時有較大的減少。通過檢查基線或肱動脈血壓的變化,這些差異并不明顯。

討論

在這項針對HFrEF患者的試驗性研究中,HF治療對功能狀態的影響存在很大的個體間差異,而這種差異無法通過傳統的肱動脈袖帶血壓的變化來確定。相反,基線時中央主動脈壓力波脈動性的增加和治療時壓力波脈動性的更大減少被發現與亞最大運動能力的改善有關,這種關聯在評估中央主動脈波形的不同方法中都能觀察到。應答者和無應答者的藥物治療沒有差異,但治療時的主動脈波形卻有差異,這表明是患者個人對血管活性治療的反應可能比特定藥物達到的劑量更重要。這些數據支持這樣的假設:對動脈波形特征的評估可能允許對HFrEF患者的血管活性療法進行調整和個性化治療。

在以前的研究中,增強壓和AIx都被證明可以預測心血管的結果20-22。然而,在本研究中,在HFrEF患者中,只有增強壓的下降與功能改善有關,而基線AIx,或AIx的變化在功能改善和不改善的受試者之間沒有差異。這一發現與Chirinos等人的研究結果一致20,表明增強壓和PP的預后信息不能完全包含在AIx中。這些數據進一步加強了最近的共識建議,即在藥理學和生理學研究中不要僅僅依靠AIx來量化波反射。

結論

主動脈搏動負荷升高和使用血管擴張劑治療時搏動負荷的更大降低與慢性HFrEF患者亞最大運動能力的改善有關,即使在指南指導的藥物治療已達到最大限度??赡軓姆e極治療中受益的脈動負荷增加的患者無法從傳統的肱動脈血壓評估中識別出來,而主動脈脈動負荷在治療中的變化同樣無法從袖帶壓力評估中看出來。這些數據表明,在HFrEF的血管活性療法中,個體化的精準醫療可能會發揮作用。


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2023年學術會議

圖片
第十屆特殊類型高血壓規范化診治研討會



會議名稱:第十屆特殊類型高血壓規范化診治研討會

會議地址:北京大學人民醫院陸道培報告廳

會議時間:2023年6月3日



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